掌握麻醉剂量 分娩镇痛可覆盖全产程
掌握麻醉剂量 分娩镇痛可覆盖全产程
今年3月，国家卫生健康委确定了913家医院作为国家首批分娩镇痛试点医院。作为试点医院之一的北京和睦家医院，主张“全产程无痛”的理念，分娩镇痛比例已连续多年达到90%以上，并参与了国家分娩镇痛技术和管理规范以及质控标准的制定与编写，同时将对自身20年的临床经验和数据进行总结分析，以期寻找“中国规律”。
分娩镇痛实现“一边产子一边看手机”
北京和睦家医院女性健康中心产科主任于莎莎表示，分娩过程中，子宫的收缩、宫颈的扩张以及盆底、肌肉组织的受压扩张，经过神经反馈传输到大脑后，让产妇感到了疼痛。随着医学文明的发展，产科和麻醉科紧密协作，通过给予产妇低浓度的麻醉药物来缓解疼痛，帮助产妇完成生产的过程，这就是分娩镇痛。
在欧美，90%的产妇会采用椎管内分娩镇痛技术，但国内这一比例不到10%。对于公立医院，尤其是综合性的公立医院来说，主要原因在于麻醉医师短缺。麻醉医生本来就是稀缺资源，而麻醉科需要服务于手术人群，涉及舒适化医疗的分娩镇痛经常就会无法顾及。
在过去的观念中，分娩镇痛都是在宫口开三指以后麻醉医生才会介入进行镇痛。但随着全球共识的推广，越来越多的专业人士不再纠结于是否宫口开了三指，而是在临产时根据产妇的需求，决定分娩镇痛的启动时机。大部分医院会采取硬膜外镇痛的方式，穿刺完成后放入硬膜外导管，持续不断给予低浓度的麻醉药物来缓解疼痛，将疼痛从“十分”降到“三分”甚至“三分”以下，产妇可以在产房内悠闲地看电视、聊天、玩手机，或者美美地睡一觉。于莎莎表示，分娩镇痛是对人性的尊重，对产妇的爱护，也是以人为本、生育文明的表现。
北京和睦家医院麻醉科主任刘薇介绍，分娩镇痛的原理，是通过麻醉药物阻断神经传导，让大脑皮层感受不到疼痛刺激。疼痛感的降低有许多好处，疼痛的时候，产妇血压升高、心率增快，过度通气，体内肾上腺素水平增高，也会给胎儿一定的应激压力。疼痛控制之后，这些应激反应都会在一定程度上被阻断掉，将生产变成比较平静的过程。有研究显示，应用了分娩镇痛的产妇，产后抑郁症的发生率明显降低。
此外，分娩镇痛还可以降低剖腹产的可能。例如，一些孕妇因为怕疼选择剖腹产，放弃了自然分娩的机会；一些难产的产妇，需要上产钳、胎吸等方法助产，无法耐受的情况下也要转为剖腹产。但剖腹产手术本身会有组织粘连、伤口慢性疼痛等副作用，产妇未来想要二胎、三胎时风险也会提高。分娩镇痛则可以让这部分产妇获得很大机会去尝试自然分娩。
掌握麻醉“最佳剂量”全产程无痛
值得关注的是，国内各家医疗机构分娩镇痛技术的应用在细节上并不完全相同，即使在行业内也存在很多认识上的差异。很多医疗机构顾虑到分娩镇痛对第二产程产力的影响，在第一产程后期就会停止镇痛。可实际上，第二产程才是疼痛最为强烈的时期。
目前国际上的共识是全产程镇痛，即分娩镇痛要覆盖整个分娩的过程，也就是说即使在第二产程，也应当让产妇享受到无痛。虽然镇痛可能让第二产程有一定延长，但并不影响妈妈和宝宝的生产结局，也不会带来不良影响。“分娩镇痛应用的药物浓度非常低，只有麻醉时应用药物浓度的十分之一甚至更低，对运动和产力的影响几乎微乎其微。”刘薇介绍说，“分娩镇痛不仅仅是麻醉医生一个人的任务，想要把分娩镇痛做好，既要止疼效果好，又不影响产程，是需要麻醉医生和产科医生、助产士作为一个团队做好配合，对分娩镇痛的药物进行随时调整，掌握最佳剂量和时机。”
北京和睦家医院从建院起就引入了国际医疗理念，也是国内最早一批开展无痛分娩的医院，至今已有20余年的历史和经验。从最初，医院主张的理念就是“全产程镇痛”。刘薇介绍，镇痛会从产妇正式临产后有镇痛需要的任何时间开始，覆盖分娩的整个过程，直到宝宝出生，产妇伤口处理完毕，产后两小时观察期结束以后，才会正式结束。并且，7天×24小时都会保证有一名麻醉医生在产房内值班，随时提供镇痛服务，并根据产妇对药物的反应调整药物使用，全程“保驾护航”。
不要因谣言误会“无痛分娩”
无痛分娩在推广的过程中，也常听到质疑的声音。刘薇回应称，一项技术的评价要看其有效性如何，能给病患带来多大的收益，同时要评价发生副作用的风险有多高，严重性有多大，是否有其他解决的方式，是不是会带来永久损害。“之所以这项技术在国际上应用如此普及和历史悠久，说明带来的获益是肯定的，而所有可能带来的不良反应都是可控、相对轻微、短暂的，出现严重的永久并发症的几率非常罕见。而文献和研究的报道也证实了这一点。例如意外穿破硬膜后出现的头疼，以及可能由于疼痛的保护性反射被破坏后出现的短暂性神经功能损伤，基本都是可以自然恢复的，远期来看绝大部分病人都没有什么不良影响。”刘薇表示。
而对大家关心的产后腰疼和无痛对宝宝智力是否有影响的问题，刘薇表示，“不管是否做无痛，都会有30%到40%的产妇会出现产后腰疼。而椎管内分娩镇痛对宝宝基本没有影响。”值得关注的是，并非所有产妇都适合无痛分娩。首先要产妇自主自愿选择，同时，要注意操作过程中的禁忌症，比如局部皮肤有感染、凝血功能异常、血小板降低或者中枢神经功能本身有问题，也包括严重的脊柱侧弯，腰椎手术病史等，都不适合分娩镇痛。文/本报记者 陈斯
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